Il progetto di dimissione protetta “A CASA INSIEME”, è finalizzato alla creazione di una connessione tra i Servizi sanitari offerti dall’ospedale ed i Servizi sanitari, sociosanitari e sociali che trovano la loro realizzazione nel territorio. La continuità assistenziale è un obiettivo della rete RIMI necessaria per migliorare la qualità dell’assistenza, la donna e la sua famiglia infatti entrano in contatto con numerosi interlocutori del sistema sanitario e sociosanitario che, se non integrati fra di loro, possono dar luogo ad una parcellizzazione dell’esperienza della gravidanza e della nascita ostacolando la coppia nella possibilità di diventare protagonista, delle scelte assistenziali. 

Le azioni progettuali hanno lo scopo di cogliere in modo tempestivo quelle condizioni personali, familiari e sociali che possono interferire nella positiva esperienza della nascita. Un appropriato accompagnamento, da parte dei Servizi, lungo tutto il percorso favorisce la possibilità che l’incontro tra i genitori ed il bambino sia fonte di gratificazione e quindi si creino le premesse per un armonico sviluppo delle competenze genitoriali e di crescita del bambino.

Attraverso il presente progetto si intende individuare anche le situazioni di fragilità che non sono immediatamente riconoscibili, perché non presentano un grado di disagio manifesto. La continuità assistenziale che prevede la presa in carico per un periodo significativamente lungo, permette di cogliere precocemente l’insorgere o il palesarsi di condizioni di vulnerabilità che se prontamente prese in carico possono evolvere positivamente. Inoltre, le condizioni economiche, sociali ed abitative delle donne in attesa di un bambino possono influenzare sia l’andamento della gravidanza che, ancora di più, il dopo nascita relativamente alle opportunità di accedere ai servizi ed alle misure ed interventi di supporto specifici (Bonus famiglia, ecc. …). Le azioni progettuali hanno lo scopo di intercettare problemi di nutrizione del bambino e favorire l’allattamento al seno, in assenza di specifici impedimenti di ordine sanitario. L’ATS ha in atto un importante progetto a sostengo dell’allattamento al seno che si sviluppa secondo il programma UNICEF “Comunità Amica dei Bambini” che trova un ampio consenso tra gli operatori dei Consultori Familiari, delle tre ASST che svolgo un compito di sostengo ed accompagnamento delle neomamme.

• Il progetto A CASA INSIEME

Il personale del Punto Nascita (PN) provvede ad illustrare il progetto di continuità assistenziale alla donna prima della dimissione ed essa sottoscrive il modulo di accettazione/non accettazione del servizio di assistenza indicato i propri dati. Le ostetriche in collaborazione con gli operatori del nido indicano un codice di priorità sulla scheda in base all’osservazione della coppia mamma bambino, i codici definiti in base agli eventuali fattori di rischio e di fragilità sono i seguenti: rosso, giallo, verde e bianco. In seguito, l’operatore sanitario invia i moduli di adesione/non adesione, ai Consultori di pertinenza.

La codifica di triage è strumento ad uso dell’operatore, non necessariamente viene comunicato alla donna ma si rende necessario, soprattutto nei casi complessi/difficili connotati da fragilità multiple, fidelizzare le donne all’accesso ai Servizi ed in particolare ad accettare il Servizio di continuità assistenziale. I casi particolarmente complessi, noti e urgenti, con triage-codice rosso, anche in caso di non accettazione del percorso, in cui vi siano particolari condizioni di fragilità sociale e familiare, vengono segnalati al Servizio Area Sociale che valutata la situazione, coinvolgerà, se necessario, i servizi territorialmente competenti dei Comuni.

A seconda delle condizioni della donna alla dimissione è necessario spiegare alla puerpera, da parte degli operatori dei reparti ospedalieri, come è organizzato il servizio di continuità assistenziale fornito dai Consultori Familiari.

Il personale del consultorio che riceve il fax di coloro che accettano il percorso di dimissione protetta, provvede alla registrazione, secondo indicazione di triage, su apposito registro denominato “Registro puerperio” e a contattare telefonicamente la puerpera (codici verde, giallo e rosso) per la proposta di un piano di intervento personalizzato. A seconda degli esiti del colloquio telefonico con la donna, si possono verificare le seguenti condizioni di presa in carico da parte del Consultorio:

• Consulenza telefonica
• Visita Domiciliare
• Accesso al servizio di assistenza dopo la nascita presso il consultorio, con spazi dedicati per i primi accessi
• Inserimento della neomamma/genitori nei gruppi previsti dopo la nascita per il sostegno all’allattamento al seno ed alle competenze genitoriali
• Consulenza alla coppia.

In seguito all’esito del primo contatto tra operatore consultoriale/puerpera può essere proposta una visita domiciliare da parte dell’ostetrica che, successivamente invita la donna presso i servizi ambulatoriali. Qualora, durante la visita domiciliare, emergano nuove problematiche o fragilità, gli operatori possono attivare altri attori della rete RIMI (es. i Servizi Sociali della ASST e/o Comunali, Pediatri di Libera Scelta, MMG e altre Associazioni) qualora non già attivati precedentemente nel percorso.

Valutazione del progetto

Nell’ASST di Crema il progetto ha preso vita in via sperimentale nel 2017 in modo parziale e dal 2018 è a pieno regime. Analizzando nel dettaglio quest’ultimo anno l’adesione è al 70%. Le azioni realizzate sono:

• scheda multilingue auto-compilata dalla donna
• intervento del Process Owner in gruppi di miglioramento già organizzati a cui vi partecipavano ostetriche e personale del nido per illustrare il progetto
• coinvolgimento dei consultori privati accreditati del territorio affinché le donne potessero indicare il consultorio di fiducia ed eventualmente continuare il rapporto di assistenza anche dopo la nascita.

Inoltre, nella scheda di accettazione del progetto è stato aggiunto il campo “email” in modo che per le segnalazioni con codice bianco, come indicato nel progetto, per le quali non è prevista la chiamata attiva del consultorio è possibile inviare le proposte di gruppo organizzate dal servizio quali: corso di massaggio infantile, “parliamo il maternese” in cui le mamme possono confrontarsi sull’esperienza materna con la conduzione della psicologa, promozione del progetto “Nati per Leggere” e promozione e sostegno all’allattamento. Attraverso tale modalità si è registrato un incremento della partecipazione ai gruppi.